事故調查與分析 培訓大綱

課程目的：

熟悉掌握調查工具和事故根源分析技術；掌握收集現場證據、證人面談、根源分析、識別直接原因、間接原因和系統原因、制定糾正和預防措施等方面基本技巧；了解事故調查人員的任務和職責；能夠參與、組織和領導相關的事故調查，起草、完成或審查審批事故調查報告。

課程大綱：

第一部分：事故調查，國內政策及流程介紹

第一章、基本概念

1、生產安全事故

2、事故特征

3、事故原因

4、權力

5、資源

6、責 任

7、玩忽職守

8、責任事故

9、安全生產責任

10、重大勞動安全事故罪

11、事故調查處理

12、事故調查處理的組織領導者

13、事故調查的原則

14、調查組的職責

第二章、事故調查的法規依據

1、綜合類

2、專業類：

3、其他依據

4、法律的執行主體

5、事故主體單位

6、事故類型

7、事故等級標準之一：生產安全

8、事故等級標準之二：工傷

9、事故調查程序

10、《企業職工傷亡事故調查分析規則》GB6443-86

11、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）

——1、 事故調查主體

——2、 事故調查組的組成

——3、 事故調查程序

——4、 事故調查之后的處理

——5、責任分析

第三章：事故調查的流程                      

1、初步反應及報告

2、成立調查小組

3、確定事實

4、確定關鍵因素

5、確定要加強的管理系統

6、建議改善及預防方案

7、記錄及溝通事件真相

8、跟蹤

第四章、事故分析（案例）

第五章、思考對策

1、安全生產法制建設的全面完善和落實

2、企業安全生產標準化建設的全面實施

3、信息化對監管監察工作的重要技術支撐

第二部分：根本原因分析法RCA

第一章：RCA技術管理

一、RCA的簡介

——起源

——用途

——背景

——目的

——根本原因

——根本原因的判斷

——RCA核心價值

——RCA的步驟：5Y法

——RCA理論基礎：瑞士奶酪模型

——事故法則（海因里希法則）

——海因里希連鎖

——人禍猛于天禍

——預防終于搶險

二、RCA在事故分析中的應用（事故處理流程）

1、處理流程

2、信息收集

3、訪談策劃

4、訪談過程

5、RCA相關概念

6、事件分析方法介紹

7、工作分析方法介紹

8、變化分析步驟：事出必有變

9、單一故障變化分析法

10、變化分析工作單

11、變化分析實例

12、屏障分析

13、屏障分析實例

14、故障樹法

15、RAC事故分析報告的編寫

三、RAC在工廠中的應用

1、何為問題

2、問題的分類

3、企業常見的問題

4、企業常見問題錯誤解決方式

5、問題的系統思維方法

6、RCA的步驟

7、問題的應對方式

四、RCA全面性問題解決方法步驟

一、發掘——1、發掘頭腦風暴、面談

2、方向缺點、優點、希望、特性列舉3、整理KJ法、系統圖、魚骨圖

二、定義——4W(what\when\where\who)三、原因分析——1、數據情報特性要因圖、檢查表、柏拉圖                2、語言情報特性要因圖、系統圖、KJ法、5y四、對策擬定——1、頭腦風暴、系統圖、特性要因圖、對策表

2、處置對策、指標、治本對策

3、可控制層、范圍五、決策分析——目的、限制、評估決策矩陣法、多數表決法六、效果確認——推移圖、柏拉圖七、再發防止與模式建立——1、標準化 質量履歷、問題對策

2、模式化QC story、FTA\PDPC\系統圖、矩陣圖

第二章：RCA(事件原因分析方法)(說明：這部分是課程主要內容，主要是IAEA所推薦使用的事故原因分析方法，課程具體講授內容會根據行業特點以及企業的實際需求，有針對性的處理)

一、概述

二、根本原因分析方法

2.1 HPES-人員績效增強系統

2.2 MORT-管理疏忽與風險樹

2.3 ASSET-重大安全事件評價組

2.4 來源于HPES的RCA方法

2.5 SOL-通過組織上的學習保障安全

2.6 TRIPOD

2.7 STEP-事件時間序列圖

2.8 補救型事件調查系統

2.9 HF-兼容的RCA方法

2.10 3CA-控制變化原因分析

2.11 HPEP-人員績效評價過程

2.12 PROSPER-運行安全績效經驗審查過程有效性的同行評估

三、 基于PSA的事件和先兆分析法

3.1 ATHEANA

3.2 RASP

四、確定性安全分析

五、安全文化影響評估